一、项目基本情况

葫芦岛市现有医保经办机构审核力量不足，通过引入第三方加强审核力度，遏制虚假医疗、违规诊疗等行为，实现 “一降两提”，即降低医保基金运行风险，提升基金使用效率，降低基金运行风险。项目具体目标为年度审核覆盖率达100%， 配合完成国家、省、市飞行检查及专项行动，案件查处率100%，进而达到减少基金不合理支出。

二、项目内容

（一）审核范围

审核内容包含本地定点医药机构各项医保基金支出和异地人员在本地发生的全量数据的审核。每月审核数据100%，抽取相关病历评审≥300份，民营机构占比≥50%。

（二）审核方式

组建 15 人专业团队，利用智能审核系统筛出的数据结合抽检病历进行人工初审、复审，经过经办机构终审后确定审核扣款金额。

（三）专项行动支持

配备 3 台专用车辆，协助开展飞行检查、专项巡查、日常检查等审核服务和稽核行动，通过现场核查增加审核结论的准确性，同时加大医疗保障反欺诈工作力度，进一步完善医疗保障治理体系，形成 “智能预警 + 现场核查 + 行政处罚” 的立体化监管网络。

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